Nom de l'enfant (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

École fréquentée (si d'âge scolaire) :

Nom (ou des) parent(s) :

Adresse du (ou des) parent(s) :

Téléphone du (ou des) parent(s) :

Nombre de personne dans la famille :

Occupation du père :

Occupation de la mère :

Revenu familial annuel brut :

RENSEIGNEMENTS SUR L'ACTIVITÉ

Titre de l'activité :

Date du début :
Durée de l'activité :
Nom et adresse de l'organisme dispensateur :

Coût de l'inscription : $
A- avez-vous reçu ou recevez-vous une aide financière d'un autre fonds pour cette activité? oui
non
Si oui, précisez le nom du fonds :
Montant : $

SIGNATURE DU PARENT

Je certifie que les renseignements fournis sont vrais et j'accepte les normes du programme.

Date :
Courriel :
Signature :